ЗАЯВКА № 17367-115 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 69 Калининского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ СОШ № 69
Адрес 195276 Калининский район, пр. Культуры д. 27, кор. 3
Руководитель (директор) Этнис Владислав Исакович
Телефон +7 8125585522
Веб-сайт school 69 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кухаренко Сергей Иванович 6 10.01.2006 160 Центровой
2 Жёлтышев Олег Сергеевич 6 03.09.2006 157 Центровой
3 Афонский Кирилл Эдуардович 6 03.04.2006 155 Центровой
4 Аитов Денис Евгеньевич 6 30.03.2006 154 Центровой
5 Соколов Николай Олегович 6 10.08.2006 143 Центровой
6 Березин Анатолий Сергеевич 6 12.06.2006 156 Центровой
7 Бестов Адельжан Алибекович 6 25.11.2005 157 Центровой
8 Косилов Евгений Сергеевич 6 07.10.2006 156 Центровой
9 Малахов Даниил Сергеевич 6 11.02.2006 155 Центровой
10 Соловьев Евгений Андреевич 6 23.01.2006 157 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тухта Антон Александрович 23.01.1993 Тренер [email protected]
2 Андреев Сергей Александрович 08.07.1989 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 69
Этнис Владислав Исакович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 69
Тухта Антон Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).