ЗАЯВКА № 15113-1336 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Устьянский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Устьянская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ " Устьянская СОШ"
Адрес 165231.Архангельская область,Устьянский район.с.Шангалы,ул 50 лет Октября,д.1
Руководитель (директор) Рыжков Валерий Валентинович
Телефон +7(921)2462388
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хромцов Иван Анатольевич 11 21.09.2001 183 Защитник
2 Антуфьев Дмитрий Александрович 9 15.02.2003 160 Нападающий
3 Асиевский Владимир Викторович 10 25.04.2002 171 Защитник
4 Тарбаев Андрей Сергеевич 9 04.04.2003 170 Нападающий
5 Шубин Евгений Викторович 9 13.03.2003 170 Защитник
6 Рогозин Сергей Андреевич 10 28.06.2002 172 Защитник
7 Пономарёв Денис Андреевич 9 30.04.2003 165 Нападающий
8 Прожерин Даниил Владимирович 9 14.01.2003 167 Нападающий
9 Истомин Дмитрий Викторович 8 12.02.2003 160 Защитник
10 Домашний Александр Андреевич 9 28.12.2002 171 Центровой
11 Филимонов Андрей Павлович 9 09.10.2002 175 Нападающий
12 Кошкин Всеволод Вадимович 10 28.02.2002 165 Нападающий
13 Морщинин Илья Сергеевич 10 16.05.2002 167 Разыгрывающий
14 Семибратов Сергей Сергеевич 10 11.09.2002 179 Центровой
15 Шерягин Вячеслав Михайлович 10 07.06.2002 176 Центровой
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Медведникова Наталья Владимировна 24.11.1973 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ " Устьянская СОШ"
Рыжков Валерий Валентинович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ " Устьянская СОШ"
Медведникова Наталья Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).