ЗАЯВКА № 5640 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Рубцовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Самарская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Самарская СОШ"
Адрес 658237 ул.Ленина 24
Руководитель (директор) Ремезкова Инна Васильевна
Телефон +7(385)5778616
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Доля Софья Евгеньевна 10 05.10.2002 180 Центровой
2 Слепченко Юлия Сергеевна 10 20.07.2002 172 Защитник
3 Позняк Анастасия Алексеевна 9 15.01.2004 174 Разыгрывающий
4 Букачева Диана Михайловна 9 18.07.2003 170 Нападающий
5 Баева Полина Евгеньевна 10 04.01.2002 168 Нападающий
6 Лынова Ольга Викторовна 8 20.08.2004 155 Защитник
7 Филиппова Елизавета Андреевна 8 25.02.2004 168 Защитник
8 Шенк Ольга Давыдовна 6 31.03.2006 169 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Заварзин Максим Игоревич 02.09.1989 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Самарская СОШ"
Ремезкова Инна Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Самарская СОШ"
Заварзин Максим Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).