ЗАЯВКА № 9177 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Приволжский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Краткое название ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Адрес 445560 Самарская Область, Муниципальный Район Приволжский, С .Приволжье, Ул. Парковая Дом 16 А
Руководитель (директор) Прудникова Елена Николаевна
Телефон +7(846)4791145
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сергачева Полина Николаевна 11 04.01.2002 155 Центровой
2 Сергиенко Ирина Сергеевна 9 01.10.2003 165 Защитник
3 Боровицкая Алина Ромуальдовна 8 24.03.2004 168 Нападающий
4 Величко Валерия Валерьевна 9 14.06.2003 166 Разыгрывающий
5 Тюрина Ксения Алексеевна 9 07.01.2003 159 Легкий форвард
6 Слепова Мария Михайловна 8 25.08.2004 170 Тяжелый форвард
7 Жукова Ангелина Олеговна 9 04.06.2003 170 Центровой
8 Гаврюшина Елизавета Ивановна 9 27.08.2003 166 Защитник
9 Головлева Анастасия Алексеевна 7 16.09.2005 173 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Десятников Александр Николаевич 02.03.1952 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Прудникова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Десятников Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).