ЗАЯВКА № 9175 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Приволжский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Краткое название ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Адрес 445560 Самарская Область, Муниципальный Район Приволжский, С .Приволжье, Ул. Парковая Дом 16 А
Руководитель (директор) Прудникова Елена Николаевна
Телефон +7(846)4791145
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тарасов Илья Сергеевич 11 02.01.2001 172 Центровой
2 Васильев Андрей Сергеевчи 9 03.01.2003 158 Нападающий
3 Панченко Данила Васильевич 9 19.10.2003 161 Разыгрывающий
4 Иванов Иван Юрьевич 9 25.02.2003 159 Легкий форвард
5 Мкртичян Роман Робертович 9 05.02.2002 158 Тяжелый форвард
6 Назаренко Максим Владимирович 9 15.07.2004 162 Центровой
7 Еремян Михаил Широзович 9 06.06.2002 158 Защитник
8 Кузнецов Максим Сергеевич 9 13.05.2002 159 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Десятников Александр Николаевич 02.03.1952 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Прудникова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУ СОШ №1 С.Приволжья
Десятников Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).