ЗАЯВКА № 12892-4673 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Исаклинский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа имени Героя Советского Союза Михаила Кузьмича Овсянникова с.Исаклы муниципального района Исаклинский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ им.М.К.Овсянникова с.Исаклы.
Адрес 446570, Российская Федерация, Самарская область, Исаклинский район, с. Исаклы, ул. Первомайская, 4А
Руководитель (директор) Нестерова Евгения Николаевна
Телефон +7(846)5421134
Веб-сайт http://isaklysoh.minobr63.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Николай Александрович 11 17.10.2001 191 Нападающий
2 Семенкин Павел Дмитрьевич 10 22.01.2003 175 Нападающий
3 Роганов Кирилл Леонидович 10 10.01.2003 173 Защитник
4 Михайлов Константин Алеексеевич 9 24.01.2004 155 Разыгрывающий
5 Савиров Николай Александрович 9 01.01.2003 171 Нападающий
6 Семенов Денис Дмитрьевич 9 21.10.2003 171 Защитник
7 Павленко Дмитрий Алексеевич 9 03.06.2003 170 Центровой
8 Митакин Владислав Евгеньевич 11 18.05.2001 171 Разыгрывающий
9 Моисеев Никита Сергеевич 10 22.08.2002 173 Защитник
10 Романов Евгений Дмитриевич 8 14.03.2004 168 Защитник
11 Нездоминов Виталий Владимирович 9 10.10.2003 165 Защитник
12 Кочемазов Александр Алексеевич 11 14.11.2001 179 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михеев Роман Сергеевич 26.12.1997 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ им.М.К.Овсянникова с.Исаклы.
Нестерова Евгения Николаевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ им.М.К.Овсянникова с.Исаклы.
Михеев Роман Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).