Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 4089 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Шуйский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение Пустошенская основная школа
Краткое название МОУ Пустошенская ОШ
Адрес Квартал2 дом1
Руководитель (директор) Мухина Ирина Геннадьевна
Телефон +7(493)5136346
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Корнилов Михаил Сергеевич 8 03.11.2003 176 Центровой
2 Прокопенко Александр Евгеньевич 8 24.11.2003 170 Защитник
3 Занчев Захар Александрович 8 21.08.2003 173 Защитник
4 Малков Никита Анатольевич 7 15.05.2004 172 Нападающий
5 Заиграев Иван Алексеевич 9 31.01.2003 175 Центровой
6 Пухов Андрей Дмитриевич 8 15.08.2004 178 Нападающий
7 Катышев Олег Александрович 8 11.03.2005 175 Разыгрывающий
8 Аблизенков Артём Алексеевич 7 17.08.2005 175 Нападающий
9 Сушин Артём Юрьевич 7 29.11.2005 172 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Волков Александр Владимирович 06.05.1962 Тренер [email protected]
2 Рябова Наталья Николаевна 09.03.1972 Помощник тренера [email protected]
3 Золина Альбина Владимировна 18.05.1960 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Пустошенская ОШ
Мухина Ирина Геннадьевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Пустошенская ОШ
Волков Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).