ЗАЯВКА № 7501 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Гагаринский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ ШКОЛА №1 ИМ. Ю.А.ГАГАРИНА"
Краткое название МБОУ "Средняя школа №1 им. Ю.А.Гагарина
Адрес 215010, Смоленская область, Гагаринский район, город Гагарин, улица Ленина, 14
Руководитель (директор) Коломеец Анна Викторовна
Телефон +7(481)3563864
Веб-сайт sk1gagarin.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бельский Никита Дмитриевич 11 06.06.2001 173 Нападающий
2 Евтухов Вадим Игоревич 10 23.04.2001 176 Нападающий
3 Телезуев Павел Сергеевич 10 03.03.2002 184 Защитник
4 Сергеев Дмитрий Андреевич 10 24.03.2002 168 Разыгрывающий
5 Шаргаев Алексей Генадьевич 9 27.01.2003 170 Нападающий
6 Чернов Владимир Алексеевич 9 02.01.2003 165 Защитник
7 Иванов Егор Михайлович 9 25.09.2003 175 Центровой
8 Токарев Сергей Максимович 9 03.01.2003 168 Нападающий
9 Деменков Богдан Владимирович 8 13.11.2004 167 Защитник
10 Веремеев Александр Николаевич 11 02.09.2000 170 Легкий форвард
11 Краснов Михаил Игоревич 11 03.09.2000 185 Центровой
12 Куклев Виталий Витальевич 10 27.08.2002 203 Центровой
13 Петров Игорь Витальевич 9 14.02.2003 170 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пивченко Игорь Дмитриевич 07.10.1995 Помощник тренера [email protected]
2 Журавлев Сергей Владимирович 23.09.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа №1 им. Ю.А.Гагарина
Коломеец Анна Викторовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "Средняя школа №1 им. Ю.А.Гагарина
Пивченко Игорь Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).