ЗАЯВКА № 18044-8639 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Ленинский район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа №12
Краткое название МБОУ СОШ №12
Адрес Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Азина, 325
Руководитель (директор) Вятчанина Оксана Ивановна
Телефон +7(341)2742913
Веб-сайт http://ciur.ru/izh/S12_izh/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гульданаева Оксана Андреевна 10 29.08.2002 164 Нападающий
2 Самсонова Юлия Андреевна 10 21.03.2002 164 Центровой
3 Гайсина Алиса Павловна 9 22.08.2003 167 Нападающий
4 Симонова Анастасия Дмитриевна 9 11.11.2003 166 Защитник
5 Ахмадишина Алия Дамировна 9 20.06.2003 158 Разыгрывающий
6 Калимуллина Илина Инсафовна 9 03.04.2003 169 Легкий форвард
7 Хайруллина Альбина Финарисовна 9 25.11.2003 167 Защитник
8 Шайдуллина Ильвина Васильевна 11 08.03.2001 172 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Воротов Сергей Иванович 12.10.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №12
Вятчанина Оксана Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №12
Воротов Сергей Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).