ЗАЯВКА № 17216-2710 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение городского округа Тольятти "Школа № 40"
Краткое название МБУ "Школа №40"
Адрес 445026 Самарская область, Тольятти, Ленинский проспект,42
Руководитель (директор) Петрова Наталья Аркадьевна
Телефон +7(848)2201145
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лысенкова Варвара Александровна 9 28.02.2003 173 Защитник
2 Рузанова Полина Игоревна 9 02.02.2003 175 Центровой
3 Бажутова Софья Алексеевна 9 02.11.2002 172 Разыгрывающий
4 Романова Аделина Евгеньевна 9 22.11.2002 175 Нападающий
5 Самойлова Екатерина Юрьевна 9 05.05.2003 168 Легкий форвард
6 Аширова Лилия Марсовна 9 26.06.2003 167 Легкий форвард
7 Березина Дарья Сергеевна 9 04.06.2003 169 Нападающий
8 Иванова Анастасия Николаевна 9 28.10.2003 168 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захарова Елена Анатольевна 07.06.1976 Помощник тренера [email protected]
2 Карманова Наталья Ивановна 23.02.1961 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа №40"
Петрова Наталья Аркадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ "Школа №40"
Карманова Наталья Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).