ЗАЯВКА № 17181-2710 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение городского округа Тольятти "Школа № 40"
Краткое название МБУ "Школа № 40"
Адрес 445026 Самарская область, Тольятти,Ленинский проспект,42
Руководитель (директор) Петрова Наталья Аркадьевна
Телефон +7(848)2201145
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Малинка Виталий Вадимирович 10 28.09.2002 181 Нападающий
2 Смирнов Артём Сергеевич 10 19.06.2002 176 Разыгрывающий
3 Яковенко Семён Дмитриевич 10 28.05.2002 177 Защитник
4 Павидис Марк Александрович 10 18.08.2002 176 Разыгрывающий
5 Фомин Даниил Максимович 11 09.03.2001 182 Центровой
6 Салдаев Дмитрий Алексеевич 9 07.10.2002 178 Нападающий
7 Веденин Андрей Валерьевич 9 10.06.2003 179 Защитник
8 Мелёхин Андрей Владимирович 5 03.11.2003 178 Легкий форвард
9 Закревский Даниил Олегович 5 15.12.2000 179 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Карманова Наталья Ивановна 23.02.1961 Главный тренер [email protected]
2 Захарова Елена Анатольевна 07.06.1976 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа № 40"
Петрова Наталья Аркадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ "Школа № 40"
Карманова Наталья Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).