ЗАЯВКА № 17216-882 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование округ Муром
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Гимназия № 6"
Краткое название МБОУ "Гимназия № 6"
Адрес Владимирская область, город Муром, улица Комсомольская, д. 60
Руководитель (директор) Мочалова Татьяна Викторовна
Телефон +7(492)3420206
Веб-сайт schoolsix.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Смыслов Платон Алексеевич 10 31.10.2001 190 Центровой
2 Осипов Алексей Альбертович 9 01.11.2002 170 Нападающий
3 Долгов Максим Дмитриевич 9 02.07.2002 184 Нападающий
4 Курников Алексей Алексеевич 9 05.12.2002 182 Защитник
5 Чубаров Даниил Олегович 8 18.07.2004 174 Защитник
6 Габуния Нодари Григорьевич 10 25.12.2002 175 Нападающий
7 Домнин Андрей Евгеньевич 10 03.05.2002 174 Центровой
8 Лосев Сергей Сергеевич 10 26.11.2002 175 Разыгрывающий
9 Шульпин Егор Олегович 10 18.09.2002 172 Защитник
10 Ершов Владимир Тимофеевич 8 03.06.2004 170 Центровой
11 Лукин Даниил Дмитриевич 8 01.12.2004 176 Нападающий
12 Крылов Даниил Игоревич 11 18.01.2002 180 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кувалдин Василий Евгеньевич 19.09.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия № 6"
Мочалова Татьяна Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Гимназия № 6"
Кувалдин Василий Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).