ЗАЯВКА № 8433 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Ачитский»
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ АЧИТСКИЙ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ "АЧИТСКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА"
Краткое название МКОУ АГО "АЧИТСКАЯ СОШ"
Адрес 623230 СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ П. АЧИТ, УЛ. ЛЕНИНА 4
Руководитель (директор) ЧАШНИКОВА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА
Телефон +7(343)9171621
Веб-сайт ACHIT-SCHOOL.COM.RU Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шабардин Дмитрий Сергеевич 10 18.12.2001 168 Центровой
2 Шистеров Сергей Андреевич 10 06.08.2002 170 Центровой
3 Матвеев Александр Васильевич 10 10.09.2002 176 Защитник
4 Клюжин Антон Сергеевич 10 19.06.2002 176 Защитник
5 Долгих Владимир Александрович 10 12.05.2003 158 Легкий форвард
6 Ташкинов Андрей Александрович 9 25.02.2003 178 Разыгрывающий
7 Полюхов Глеб Александрович 9 23.04.2003 176 Нападающий
8 Мельников Антон Алексеевич 9 21.08.2003 170 Нападающий
9 Крашенинников Денис Алексеевич 9 11.12.2001 170 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хохряков Андрей Анатольевич 21.10.1983 Главный тренер [email protected]
2 Вечтомов Николай Алексеевич 10.10.1966 Тренер [email protected]
3 ИВАНКИН КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ 19.12.1983 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ АГО "АЧИТСКАЯ СОШ"
ЧАШНИКОВА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ АГО "АЧИТСКАЯ СОШ"
Хохряков Андрей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).