ЗАЯВКА № 1345 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Биробиджанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Центр образования имени полного кавалера ордена Славы Владимира Израйлевича Пеллера»
Краткое название МБОУ «Центр образования имени В.И. Пеллера»
Адрес ЕАО, Биробиджанский район с. Птичник, ул. Центральная, 2
Руководитель (директор) Захарова Оксана Вячеславовна
Телефон +7(964)8284365
Веб-сайт Ptichnik.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Беляк Никита Александрович 10 22.06.2001 172 Центровой
2 Гаврилов Дмитрий Денисович 10 21.11.2001 170 Разыгрывающий
3 Леготин Сергей Сергеевич 10 18.05.2001 173 Защитник
4 Назарчук Евгений Сергеевич 10 28.03.2001 185 Нападающий
5 Гаршенин Сергей Александрович 10 01.01.2001 180 Нападающий
6 Лавринов Данил Юрьевич 10 17.03.2001 175 Нападающий
7 Кочаков Виктор Вячеславович 10 14.08.2001 165 Защитник
8 Косицын Константин Витальевич 10 10.09.2001 160 Защитник
9 Новоселецкий Алексей Григорьевич 10 04.05.2002 178 Центровой
10 Подрезов Алексей Алексеевич 10 25.05.2001 170 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шелепанов Виктор Николаевич 22.05.1953 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «Центр образования имени В.И. Пеллера»
Захарова Оксана Вячеславовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ «Центр образования имени В.И. Пеллера»
Шелепанов Виктор Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).