ЗАЯВКА № 5576 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Городецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа №19 с углублённым изучением отдельных предметов"
Краткое название МБОУ СШ №19 с УИОП
Адрес 606525, Городецкий район, ул. Молодежная, д.1
Руководитель (директор) Тамарова Надежда Ананьевна
Телефон +7(831)6130313
Веб-сайт www.school19-zav.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горохов Роман Сергеевич 9 02.08.2003 180 Защитник
2 Мигунов Владислав Вадимович 11 19.05.2001 185 Защитник
3 Мухин Сергей Алексеевич 8 22.01.2004 178 Защитник
4 Таранов Артем Борисович 8 29.04.2004 182 Нападающий
5 Кочергин Леонид Ильич 9 28.07.2003 180 Нападающий
6 Кузьмин Владимир Вадимович 9 21.06.2003 168 Разыгрывающий
7 Силантьев Игнатий Андреевич 9 09.06.2003 180 Защитник
8 Вечканов Егор Олегович 9 26.07.2003 198 Нападающий
9 Кирпичников Андрей Андреевич 10 04.11.2002 182 Защитник
10 Румянцев Михаил Александрович 11 03.06.2001 184 Нападающий
11 Быков Илья Вячеславович 11 30.06.2001 188 Центровой
12 Никитин Матвей Глебович 11 12.07.2001 175 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Крутов Артемий Сергеевич 14.08.1992 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №19 с УИОП
Тамарова Надежда Ананьевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СШ №19 с УИОП
Крутов Артемий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).