Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16946-9095 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Выборгский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ №124 С УГЛУБЛЕННЫМ ИЗУЧЕНИЕМ АНГЛИЙСКОГО ЯЗЫКА ВЫБОРСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Краткое название ГБОУ СОШ №124
Адрес ПР-Т ТОРЕЗА 37 К.1
Руководитель (директор) Шувалова Оксана Викторовна
Телефон +7(952)2766449
Веб-сайт http://124.shko.la Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тен Давид Дмитриевич 10 20.07.2002 178 Нападающий
2 Башкин Захар Алексеевич 10 07.05.2002 174 Защитник
3 Лущиков Михаил Андреевич 10 07.08.2002 177 Нападающий
4 Урсул Виктор Вадимович 10 20.08.2002 176 Центровой
5 Ву Дык Хюи 10 06.09.2002 163 Нападающий
6 Пылин Станислав Станиславович 10 20.12.2001 173 Центровой
7 Спиридонов Федор Константинович 10 15.08.2002 165 Нападающий
8 Давидчук Константин Михайлович 10 05.08.2002 167 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Миллер Сергей Сергеевич 10.06.1996 Тренер [email protected]
2 Щугорева Людмила Октябрьевна 14.01.1950 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №124
Шувалова Оксана Викторовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №124
Миллер Сергей Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).