Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 10843 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Колышлейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Старая Потловка
Краткое название МОУ СОШ с. Старая Потловка
Адрес Колышлейский район, с. Старая Потловка ул. Центральная, 6
Руководитель (директор) Дергачева Ольга Викторовна
Телефон +7(963)1055564
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федотов Евгений Викторович 9 11.01.2004 167 Нападающий
2 Низов Олег Алексеевич 11 08.07.2001 175 Защитник
3 Низов Игорь Алексеевич 9 18.07.2004 168 Разыгрывающий
4 Бегунов Сергей Юрьевич 11 15.04.2002 170 Легкий форвард
5 Барсков Дмитрий Викторович 9 14.10.2003 178 Защитник
6 Железнов Денис Сергеевич 9 14.10.2003 166 Центровой
7 Диков Александр Владимирович 9 03.03.2004 168 Нападающий
8 Исаев Илья Александрович 8 03.01.2005 165 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Золотова Екатерина Алексеевна 09.02.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ с. Старая Потловка
Дергачева Ольга Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ с. Старая Потловка
Золотова Екатерина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).