ЗАЯВКА № 16091-7161 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Красноглинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа №122 имени В.Г.Дороднова" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа № 122 им. В.Г.Дороднова
Адрес г.Самара, п. Мехзавод, квартал 6, дом 1
Руководитель (директор) Вердыева Олеся Андреевна
Телефон +7(846)9570532
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Секиш Анастасия Андреевна 10 30.09.2002 165 Разыгрывающий
2 Спирина Элина Михайловна 9 25.05.2003 167 Защитник
3 Бахтеева Камила Рустамовна 7 14.03.2005 164 Нападающий
4 Лазарева Арина Александровна 7 12.05.2005 165 Защитник
5 Мурлатова Ангелина Игоревна 10 19.02.2003 173 Центровой
6 Тепаева Дарья Владимировна 7 09.12.2004 164 Нападающий
7 Мордяшова Валерия Андреевна 10 31.12.2002 175 Центровой
8 Котина Оксана Ивановна 7 01.09.2005 167 Нападающий
9 Мошанская Ална Александровна 7 07.10.2005 160 Защитник
10 Бахтеева Карина Рустамовна 9 16.08.2003 160 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ионова Людмила Павловна 14.02.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 122 им. В.Г.Дороднова
Вердыева Олеся Андреевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Школа № 122 им. В.Г.Дороднова
Ионова Людмила Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).