ЗАЯВКА № 16261-2348 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование Петушинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Краткое название МБОУ "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Адрес Владимирская область, г. Петушки, улица Кирова, дом 2.
Руководитель (директор) Шмодина Светлана Юрьевна
Телефон +7(492)4322597
Веб-сайт https://school-17.vld.eduru.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Быченок Иван Дмитриевич 11 05.09.2001 192 Центровой
2 Сметанин Алексей Витальевич 11 15.06.2001 175 Защитник
3 Кудряшов Артем Павлович 11 26.04.2002 185 Центровой
4 Дроздов Иван Алексеевич 8 27.07.2004 168 Защитник
5 Лукин Максим Андреевич 11 19.08.2001 180 Разыгрывающий
6 Котов Никита Сергеевич 11 14.11.2001 180 Центровой
7 Горбенко Вадим Максимович 11 04.04.2001 185 Центровой
8 Варламов Иван Леонидович 8 07.08.2004 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Абрамова Тамара Сергеевна 09.08.1973 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Шмодина Светлана Юрьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Абрамова Тамара Сергеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).