Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 16261-2348
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Название клуба ШБК «Гимназия 17»
Муниципальное образование Петушинский район
Населенный пункт город Петушки
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Краткое название МБОУ "Гимназия №17" г. Петушки, Владимирской области
Адрес Владимирская область, г. Петушки, улица Кирова, дом 2.
Руководитель (директор) Шмодина Светлана Юрьевна
Телефон +7(492)4322597
Веб-сайт https://school-17.vld.eduru.ru/
Адрес e-mail
mboy_sosh_17@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сметанин Алексей Витальевич 11 15.06.2001 175 Защитник
2 Быченок Иван Дмитриевич 11 05.09.2001 192 Центровой
3 Кудряшов Артем Павлович 11 26.04.2002 185 Центровой
4 Дроздов Иван Алексеевич 8 27.07.2004 168 Защитник
5 Лукин Максим Андреевич 11 19.08.2001 180 Разыгрывающий
6 Котов Никита Сергеевич 11 14.11.2001 180 Центровой
7 Горбенко Вадим Максимович 11 04.04.2001 185 Центровой
8 Варламов Иван Леонидович 8 07.08.2004 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав (сопровождающие лица)
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Абрамова Тамара Сергеевна 09.08.1973 Тренер +7(492)4326539 ta-abra@mail.ru
2
3
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель (директор) Подпись, печать
Шмодина Светлана Юрьевна

Дата регистрации заявки: 13.10.2018 г.