ЗАЯВКА № 2266 от 23.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Город Нижний Тагил
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение редняя Общеобразовательная Школа №30
Краткое название Школа 30
Адрес 622022, Ленинский район, ул. Верхняя Черепанова, д. 17а
Руководитель (директор) Дербенева Елена Павловна
Телефон +7(343)5483506
Веб-сайт school30-nt.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сергеев Данил Юрьевич 9 01.11.2003 176 Разыгрывающий
2 Шихалев Андрей Владиславович 9 11.02.2003 176 Нападающий
3 Хромов Иван Ильич 8 11.10.2004 184 Центровой
4 Капунов Савелий Витальевич 9 24.02.2003 175 Защитник
5 Майер Владислав Ильич 9 09.01.2003 185 Центровой
6 Кашин Илья Алексеевич 11 04.02.2001 175 Защитник
7 Соболев Виталий Александрович 11 01.06.2001 177 Защитник
8 Веретенников Данил Александрович 11 30.03.2001 178 Разыгрывающий
9 Обухов Кирилл Сергеевич 9 11.01.2003 174 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Рассман Елена Николаевна 02.01.1987 Помощник тренера [email protected]
2 Миттель Наталья Георгиевна 16.09.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа 30
Дербенева Елена Павловна  
Подпись Печать
Школа 30
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).