ЗАЯВКА № 12932-8684 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Торопецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Торопецеого района Поженская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ ТР Поженская СОШ
Адрес Торопецкий район, д.Пожня, ул.Советская д.30
Руководитель (директор) Салоп Наталья Николаевна
Телефон +7(482)6828162
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Кирилл Владимирович 9 02.12.2002 167 Центровой
2 Киселев Владимир Сергеевич 7 02.10.2006 158 Центровой
3 Полевов Кирилл Юрьевич 7 26.10.2004 156 Центровой
4 Свинтицкий Константин Андреевич 7 27.06.2005 162 Центровой
5 Синяков Александр Анатольевич 7 15.02.2006 164 Центровой
6 Алексеев Илья Игоревич 6 24.03.2006 161 Центровой
7 Иванов Александр Михайлович 6 19.05.2006 163 Центровой
8 Шатров Александр Сергеевич 5 11.10.2006 158 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Полякова Ольга Владимировна 06.09.1975 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ТР Поженская СОШ
Салоп Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ТР Поженская СОШ
Полякова Ольга Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).