ЗАЯВКА № 14830-6354 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Шелопугинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Вершино-Шахтаминская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ ВШСОШ
Адрес 673613, Забайкальский край, Шелопугинский район, с. Вершино-Шахтаминский, ул. Трактовая, 1
Руководитель (директор) Шайхудинова Наталья Михайловна
Телефон +7(924)5117977
Веб-сайт http://shs_vsha.shel.zabedu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пельменев Вадим Александрович 11 01.05.2002 173 Разыгрывающий
2 Симаков Вадим Константинович 11 19.09.2001 165 Защитник
3 Скажутин Даниил Игоревич 10 11.08.2002 172 Разыгрывающий
4 Козлов Руслан Олегович 10 26.07.2002 170 Защитник
5 Толстокулаков Константин Романович 9 17.11.2003 160 Защитник
6 Попов Данил Романович 7 08.11.2005 155 Нападающий
7 Нурмухаметов Дмитрий Андреевич 7 27.08.2004 150 Разыгрывающий
8 Гриднев Дмитрий Сергеевич 8 19.09.2004 155 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Боровик Иван Алексеевич 19.11.1979 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ВШСОШ
Шайхудинова Наталья Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ВШСОШ
Боровик Иван Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).