ЗАЯВКА № 4461 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование город Иркутск Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение г. Иркутска Средняя Общеобразовательная Школа №67
Краткое название МБОУ г. Иркутска СОШ №67
Адрес Ул. Академика Образцова 23
Руководитель (директор) Ткачева Анжелика Валерьевна
Телефон +7(395)2663551
Веб-сайт school67.irkutsk.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Березенцев Вадим Владимирович 11 12.03.2002 188 Защитник
2 Бондаренко Илья Константинович 11 25.07.2001 190 Защитник
3 Лютых Алексей Игорьевич 11 31.10.2002 190 Нападающий
4 Попов Ярослав Павлович 11 16.02.2001 202 Центровой
5 Сердюк Арсентий Витальевич 11 12.02.2002 192 Легкий форвард
6 Фрицлер Максим Андреевич 11 27.09.2001 196 Разыгрывающий
7 Халилов Альберт Равильевич 11 13.12.2000 176 Защитник
8 Степанов Ярослав Александрович 11 22.03.2001 179 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гужавина Виктория Борисовна 19.07.1984 Главный тренер [email protected]
2 Мелентьев Александр Юрьевич 11.07.1994 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ г. Иркутска СОШ №67
Ткачева Анжелика Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ г. Иркутска СОШ №67
Гужавина Виктория Борисовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).