ЗАЯВКА № 12708-776 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Северо-Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа № 1522 имени В.И. Чуркина"
Краткое название школа №1522
Адрес Москва, улица Народного Ополчения, дом 16, корпус 4
Руководитель (директор) Саломасов Александр Романович
Телефон +7(499)1912594
Веб-сайт http://gym1522.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гончаров Алексей Алексеевич 10 19.09.2002 181 Тяжелый форвард
2 Шувалов Матвей Павлович 10 28.05.2002 183 Нападающий
3 Петрушко Кирилл Эдуардович 10 12.08.2002 185 Центровой
4 Хатков Султан Темборович 10 12.04.2003 172 Разыгрывающий
5 Дакалов Намруддин Умарович 10 21.06.2003 173 Легкий форвард
6 Терсман Никита Олегович 10 25.05.2002 176 Защитник
7 Падалко Владимир Владимирович 10 13.07.2002 176 Легкий форвард
8 Гусаков Дмитрий Ярославович 10 27.09.2002 174 Нападающий
9 Завьялов Сергей Сергеевич 10 16.03.2003 173 Тяжелый форвард
10 Локшин Андрей Дмитриевич 10 31.05.2002 174 Центровой
11 Балобин Илья Николаевич 10 12.09.2002 182 Нападающий
12 Жуков Василий Юрьевич 11 24.08.2001 181 Центровой
13 Павлов Дмитрий Павлович 11 03.01.2001 173 Нападающий
14 Татаринов Евгений Николаевич 11 02.03.2002 178 Защитник
15 Осипов Федор Сергеевич 11 30.10.2001 176 Легкий форвард
16 Рагозин Иван Михайлович 11 19.01.2001 176 Тяжелый форвард
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Прохоров Иван Александрович 08.04.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель школа №1522
Саломасов Александр Романович  
Подпись Печать
Тренер школа №1522
Прохоров Иван Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).