Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16179-9115 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Брянская область
Муниципальное образование Жуковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Жуковская средняя общеобразовательная школа №1 им. Б.В. Белявского
Краткое название МБОУ ЖСО №1
Адрес Пер.Школьный 9
Руководитель (директор) Шишкарева Галина Владимировна
Телефон +7(483)3432171
Веб-сайт zhk-1.sch.b-edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Поляков Вячеслав Валерьевич 10 06.03.2003 175 Нападающий
2 Анисин Даниил Сергеевич 10 30.06.2002 177 Защитник
3 Бушков Никита Алексеевич 11 15.07.2001 180 Нападающий
4 Петраков Алексей Владимирович 11 03.04.2002 184 Разыгрывающий
5 Годунов Дмитрий Александрович 7 17.10.2005 160 Защитник
6 Слепченко Богдан Юрьевич 11 02.10.2001 170 Защитник
7 Клюев Артем Алексеевич 9 24.10.2003 182 Разыгрывающий
8 Ермишин Никита Владимирович 10 21.12.2002 173 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лысенкова Ольга Николаевна 30.04.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ЖСО №1
Шишкарева Галина Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ЖСО №1
Лысенкова Ольга Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).