Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12358-6970 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Орджоникидзевский район города Перми
Общеобразовательная организация
Полное название МАОУ "СОШ" №123
Краткое название "СОШ" №123
Адрес 614037 Орджоникидзевский Сестрорецкая 13
Руководитель (директор) Клюкина Татьяна Михайловна
Телефон +7(342)2591927
Веб-сайт http://school123.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Макаров Данил Валентинович 9 20.02.2003 170 Центровой
2 Васильев Богдан Викторович 9 10.09.2003 168 Разыгрывающий
3 Мазунин Константин Дмитриевич 9 13.02.2003 170 Центровой
4 Болдырев Павел Константинович 10 08.03.2002 172 Нападающий
5 Первушкин Александр Валерьевич 9 23.09.2003 167 Защитник
6 Ходырев Евгений Юрьевич 11 09.10.2001 169 Защитник
7 Ворошнин Данил Станиславович 9 05.06.2003 175 Нападающий
8 Елтышев Степан Вадимович 11 27.05.2001 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шестакова Лариса Михайловна 22.01.1975 Помощник тренера [email protected]
2 Балалаева Мария Васильевна 21.05.1983 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "СОШ" №123
Клюкина Татьяна Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер "СОШ" №123
Балалаева Мария Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).