Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 12358-6970
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Название клуба ШБК ««школа 123»»
Муниципальное образование Орджоникидзевский район города Перми
Населенный пункт посёлок голованово
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название МАОУ "СОШ" №123
Краткое название "СОШ" №123
Адрес 614037 Орджоникидзевский Сестрорецкая 13
Руководитель (директор) Клюкина Татьяна Михайловна
Телефон +7(342)2591927
Веб-сайт http://school123.ru
Адрес e-mail
shkol.123@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Макаров Данил Валентинович 9 20.02.2003 170 Центровой
2 Васильев Богдан Викторович 9 10.09.2003 168 Разыгрывающий
3 Мазунин Константин Дмитриевич 9 13.02.2003 170 Центровой
4 Болдырев Павел Константинович 10 08.03.2002 172 Нападающий
5 Первушкин Александр Валерьевич 9 23.09.2003 167 Защитник
6 Ходырев Евгений Юрьевич 11 09.10.2001 169 Защитник
7 Ворошнин Данил Станиславович 9 05.06.2003 175 Нападающий
8 Елтышев Степан Вадимович 11 27.05.2001 175 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав (сопровождающие лица)
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Шестакова Лариса Михайловна 22.01.1975 Тренер +7(902)6410541 larik-200975@mail.ru
2 Балалаева Мария Васильевна 21.05.1983 Помощник тренера +7(952)6493363 hmv-83@yandex.ru
3
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель (директор) Подпись, печать
Клюкина Татьяна Михайловна

Дата регистрации заявки: 08.10.2018 г.