ЗАЯВКА № 5296 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Дальнеконстантиновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Дальнеконстантиновская средняя школа
Краткое название МБОУ Дальнеконстантиновская СШ
Адрес 606310, Нижегородская обл, Дальнеконстантиновский район, Р.п. Дальнее Константиново, ул. Советская д. 57
Руководитель (директор) Сироткина Наталия Геннадьевна
Телефон +7(831)6851305
Веб-сайт www.dkshkola2015.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пузанов Евгений Александрович 11 22.08.2001 179 Разыгрывающий
2 Авдоян Алик Робертович 10 19.01.2002 168 Нападающий
3 Куликов Данила Михайлович 10 08.01.2002 175 Центровой
4 Мишин Дмитрий Александрович 11 21.04.2001 174 Защитник
5 Кудряшов Михаил Геннадьевич 9 09.12.2002 176 Защитник
6 Саяхов Егор Таштимерович 9 07.02.2003 177 Разыгрывающий
7 Агапов Кирилл Александрович 9 25.01.2003 174 Легкий форвард
8 Борин Михаил Александрович 9 20.10.2003 175 Тяжелый форвард
9 Авдоян Иско Давитович 10 26.09.2001 165 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Антонов Максим Андреевич 29.12.1978 Главный тренер [email protected]
2 Борисов Александр Николаевич 01.04.1974 Главный тренер [email protected]
3 Антонова Елена Николаевна 06.08.1979 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Дальнеконстантиновская СШ
Сироткина Наталия Геннадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Дальнеконстантиновская СШ
Антонов Максим Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).