Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 3979 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа № 21 имени Героя Советского Союза А.П. Долгова городского округа Чапаевск Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ № 21 г.о. Чапаевск
Адрес 446100 Самарская область г. Чапаевск, ул. Мирная д, 38
Руководитель (директор) Бодрова Светлана Сергеевна
Телефон +7(846)3933201
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Титов Артём Денисович 8 11.06.2004 170 Нападающий
2 Хаустов Олег Александрович 8 17.05.2003 180 Защитник
3 Хованский Никита Сергеевич 8 22.03.2004 172 Защитник
4 Нестеров Владислав Олегович 8 11.12.2002 168 Защитник
5 Кротков Артем Александрович 8 15.08.2004 173 Защитник
6 Конев Павел Дмитриевич 8 07.02.2004 180 Нападающий
7 Горелов Егор Игоревич 8 28.04.2004 172 Нападающий
8 Викулин Егор Сергеевич 8 24.10.2004 180 Нападающий
9 Аксенов Андрей Сергеевич 8 10.06.2004 175 Защитник
10 Воронин Вадим Андреевич 8 13.09.2002 185 Нападающий
11 Калинин Алексей Алексеевич 9 25.08.2003 173 Защитник
12 Кабалин Вячеслав Юрьевич 9 10.11.2002 169 Защитник
13 Кичаев Илья Денисович 9 07.04.2003 175 Защитник
14 Кудряшов Даниил Игоревич 9 15.03.2003 180 Защитник
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Степанов Алексей Анатольевич 03.01.1976 Тренер [email protected]
2 Бодрова Светлана Сергеевна 07.07.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ № 21 г.о. Чапаевск
Бодрова Светлана Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ № 21 г.о. Чапаевск
Степанов Алексей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).