ЗАЯВКА № 1272 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Оренбургская область
Муниципальное образование Октябрьский район города Орск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №43 г.Орска"
Краткое название МОУ "СОШ №43 г.Орска"
Адрес Гомельская/Олимпийская 84/14
Руководитель (директор) Хальченко Лариса Юрьевна
Телефон +7(353)7372949
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лазарев Станислав Александрович 7 18.01.2005 190 Центровой
2 Любимов Алексей Владимирович 7 04.05.2005 157 Защитник
3 Коченков Дмитрий Александрович 9 22.01.2003 185 Защитник
4 Щипов Сергей Олегович 9 15.05.2003 167 Разыгрывающий
5 Каминский Владислав Андреевич 11 18.11.2001 176 Нападающий
6 Голубев Даниэль Денисович 7 05.11.2005 177 Центровой
7 Исаев Михаил Алексеевич 8 13.10.2004 168 Разыгрывающий
8 Фолпенов Дмитрий Константинович 7 31.03.2005 160 Центровой
9 Мордвинов Алексей Валерьевич 9 01.09.2003 172 Легкий форвард
10 Федоренко Матвей Алексеевич 9 24.09.2003 173 Нападающий
11 Яшин Владислав Артёмович 9 23.06.2003 175 Легкий форвард
12 Камшилин Никита Андреевич 9 01.10.2003 170 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сералин Салават Абдуллович 11.04.1981 Помощник тренера [email protected]
2 Ермолаева Елена Александровна 21.10.1974 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ №43 г.Орска"
Хальченко Лариса Юрьевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МОУ "СОШ №43 г.Орска"
Сералин Салават Абдуллович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).