Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 1995 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ленинский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение средняя школа №5
Краткое название МБОУ "СШ № 5"
Адрес г. Иваново, ул. Любимова, 16-а
Руководитель (директор) Моклокова Татьяна Николаевна
Телефон +7(910)9956144
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шубин Владимир Павлович 10 14.02.2002 190 Центровой
2 Пушков Илья Максимович 10 12.08.2002 192 Центровой
3 Мелентьев Иван Михайлович 10 19.12.2002 175 Разыгрывающий
4 Вартанян Агавард Артурович 11 24.10.2001 195 Нападающий
5 Мамедов Солтан Махирович 11 24.07.2001 177 Защитник
6 Обухов Артём Михайлович 10 01.03.2002 189 Центровой
7 Бубнов Даниил Дмитриевич 11 30.03.2001 182 Защитник
8 Рыбаков Артём Владимирович 11 12.12.2000 181 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шепеленко Александр Евгениевич 07.09.1967 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 5"
Моклокова Татьяна Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "СШ № 5"
Шепеленко Александр Евгениевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).