Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17105-5206 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Игринский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛОЗИНСКАЯ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА
Краткое название МБОУ ЛОЗИНСКАЯ ООШ
Адрес с. Лоза, ул. Советская, д. 64 а
Руководитель (директор) Сабурова Людмила Сергеевна
Телефон +7(951)1989572
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шкляев Никита Константинович 8 17.12.2004 174 Защитник
2 Вишневский Артем Сергеевич 8 20.02.2004 169 Нападающий
3 Статкевич Владислав Андреевич 10 21.07.2002 174 Центровой
4 Михайлов Ярослав Александрович 9 15.08.2003 168 Нападающий
5 Кирьянов Федор Андреевич 9 03.03.2003 176 Центровой
6 Примак Данил Сергеевич 9 25.10.2003 168 Разыгрывающий
7 Ефремов Никита Сергеевич 11 01.03.2001 182 Защитник
8 Загребин Антон Александрович 8 05.07.2004 176 Центровой
9 Сабуров Илья Певлович 9 15.07.2003 183 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фазлиева Мария Петровна 13.04.1989 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ЛОЗИНСКАЯ ООШ
Сабурова Людмила Сергеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ЛОЗИНСКАЯ ООШ
Фазлиева Мария Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).