Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 10417 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №64 г. Пензы
Краткое название МБОУ СОШ №64 г. Пензы
Адрес 440060 город Пенза, улица Бородина, дом 16
Руководитель (директор) Чуб Ольга Ивановна
Телефон +7(927)3901387
Веб-сайт school64-pnz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Касаткин Даниил Андреевич 11 09.04.2001 178 Центровой
2 Бугреев Кирилл Денисович 11 01.12.2001 173 Нападающий
3 Фомин Кирилл Алексеевич 11 12.04.2001 169 Защитник
4 Дерябин Дмитрий Андреевич 11 07.06.2001 175 Защитник
5 Кривенко Вячеслав Андреевич 11 14.11.2001 185 Центровой
6 Ермолаев Виталий Викторович 10 14.09.2002 173 Защитник
7 Кабанов Илдар Ринатович 10 28.08.2002 178 Нападающий
8 Дергунов Вадим Алексеевич 10 22.01.2003 173 Разыгрывающий
9 Чернов Евгений Александрович 10 17.02.2003 175 Защитник
10 Фаюстов Александр Владимирович 8 29.03.2004 177 Нападающий
11 Оболенский Алексей Александрович 11 14.09.2001 186 Разыгрывающий
12 Морунов Сергей Романович 11 16.03.2001 170 Защитник
13 Толкачёв Илья Александрович 10 02.08.2002 168 Защитник
14 Киселёв Артём Евгеньевич 6 03.02.2006 171 Разыгрывающий
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фаюстов Владимир Николаевич 31.12.1967 Тренер [email protected]
2 Смирнов Дмитрий Викторович 06.11.1967 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №64 г. Пензы
Чуб Ольга Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №64 г. Пензы
Фаюстов Владимир Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).