ЗАЯВКА № 78 от 05.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Миасский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение. «Миасская средняя общеобразовательная школа № 16»
Краткое название МАОУ «МСОШ № 16»
Адрес 456317, Челябинская область, г. Миасс, ул. Академика Павлова, д.17
Руководитель (директор) Бурундукова Оксана Александровна
Телефон +7(351)3570495
Веб-сайт http://shkola16.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Радионов Александр Александрович 11 30.08.2001 180 Нападающий
2 Жмаев Иван Алексеевич 11 09.08.2001 180 Разыгрывающий
3 Боргер Данила Викторович 11 04.02.2001 180 Нападающий
4 Козельцев Иван Сергеевич 11 26.06.2001 176 Нападающий
5 Чистяков Сергей Владимирович 9 24.07.2003 170 Центровой
6 Насыров Артур Римович 11 24.01.2001 173 Тяжелый форвард
7 Савушкин Дмитрий Алексеевич 9 07.02.2003 178 Центровой
8 Гасимьянов Артём Эрикович 11 07.07.2001 178 Защитник
9 Ставцев Владлен Константинович 9 22.03.2003 175 Защитник
10 Кочетков Семён Андреевич 9 06.06.2003 173 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хайрутдинов Валерий Михайлович 08.01.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ «МСОШ № 16»
Бурундукова Оксана Александровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ «МСОШ № 16»
Хайрутдинов Валерий Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).