ЗАЯВКА № 79 от 05.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование город Смоленск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа №13 имени Э.Д. Балтина
Краткое название МБОУ "СШ №13 им. Э.Д. Балтина"
Адрес Смоленск, ул. Революционная д.8
Руководитель (директор) Фролова Татьяна Михайловна
Телефон +7(481)2428763
Веб-сайт school13smol.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Рахубенкова Елена Алексеевна 9 23.04.2003 170 Центровой
2 Алейник Юлия Константиновна 9 14.08.2003 172 Центровой
3 Симонова Алина Евгеньевна 9 13.11.2003 168 Нападающий
4 Чистова Алина Александровна 9 13.10.2003 172 Разыгрывающий
5 Корсакова Полина Андреевна 9 07.03.2003 166 Нападающий
6 Лунина Анастасия Сергеевна 9 06.01.2003 175 Разыгрывающий
7 Мансурова Дарья Андреевна 9 18.06.2003 166 Тяжелый форвард
8 Самсонова Алина Викторовна 9 31.07.2003 171 Легкий форвард
9 Самсонова Карина Викторовна 9 31.07.2003 173 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Курек Виталий Анатольевич 08.02.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ №13 им. Э.Д. Балтина"
Фролова Татьяна Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ №13 им. Э.Д. Балтина"
Курек Виталий Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).