Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 12856-7161 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Академик»
Муниципальное образование Город Самара Кировский район
Населенный пункт город город самара
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия № 1" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Гимназия № 1 г.о. Самара
Адрес 443095, г. Самара, ул. Георгия Димитрова, д. 17
Руководитель (директор) Загребова Лариса Евгеньевна
Телефон +7(846)9595400
Веб-сайт www.gymn1sam.ru
Адрес e-mail
gymnasia1@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Буклов Святослав Алексеевич 9 27.02.2003 175 Разыгрывающий
2 Гасымов Роман Физулиевич 8 28.06.2003 170 Защитник
3 Талызин Тихон Игоревич 9 17.12.2002 183 Разыгрывающий
4 Малхасян Эдуард Артурович 10 09.08.2002 181 Центровой
5 Скворцов Денис Дмитриевич 11 25.10.2000 182 Нападающий
6 Якимов Никита Владиславович 10 09.07.2002 180 Разыгрывающий
7 Яхимович Глеб Станиславович 9 08.05.2003 180 Нападающий
8 Изюмов Максим Михайлович 6 21.12.2005 158 Защитник
9 Панарин Андрей Сергеевич 6 24.04.2006 178 Центровой
10 Егоров Даниил Дмитриевич 6 12.09.2006 158 Центровой
11 Фельдблит Артем Денисович 11 02.02.2001 162 Разыгрывающий
12 Улитин Дмитрий Евгеньевич 7 24.02.2005 165 Защитник
13 Слюнин Александр Викторович 7 24.01.2006 167 Разыгрывающий
14 Плахин Матвей Денисович 7 14.10.2005 162 Разыгрывающий
15 Кисаев Илья Олегович 10 29.09.2002 195 Центровой
16 Кремнев Данила Сергеевич 10 08.01.2002 193 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Сафронов Дмитрий Владимирович 20.10.1969 Тренер +7(917)1117477 d.v.safronov@yandex.ru
2 Любимов Дмитрий Анатольевич 19.05.1982 Помощник тренера +7(927)7483367 lubimchik82@yandex.ru
3 Кузяева Рузия Рустямовна 20.09.1990 Помощник тренера +7(902)1891636 kuzyaevar-1990@mail.ru
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ Гимназия № 1 г.о. Самара
Загребова Лариса Евгеньевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБОУ Гимназия № 1 г.о. Самара

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).