Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 9964 от 08.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Похвистневский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа с. Малое Ибряйкино муниципального района Похвистневский Самарской области
Краткое название	ГБОУ ООШ с. Малое Ибряйкино
Адрес	446477 Похвистневский район ул. Школьная д.1Б
Руководитель (директор)	Васильева Наталья Григорьевна
Телефон	+7(927)2952787
Веб-сайт	school-mi.minobr63.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Молостов	Евгений	Алексеевич	9	15.09.2003	177	Нападающий
2	Филиппов	Алексей	Григорьевич	9	30.03.2004	177	Защитник
3	Кокшин	Кирилл	Александрович	8	16.06.2004	162	Легкий форвард
4	Мочальников	Артем	Андреевич	9	11.12.2003	173	Защитник
5	Матаев	Максим	Андреевич	8	29.03.2005	164	Нападающий
6	Тихомиров	Илья	Алексеевич	8	02.08.2004	171	Центровой
7	Антонов	Артур	Сергеевич	9	20.11.2002	166	Разыгрывающий
8	Кузьменков	Вадим	Сергеевич	7	22.02.2005	161	Разыгрывающий
9	Анцыгин	Денис	Владимирович	7	13.08.2005	163	Центровой
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Житник Максим Витальевич	12.06.1988	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	ГБОУ ООШ с. Малое Ибряйкино
Васильева Наталья Григорьевна	Подпись Печать

Тренер	ГБОУ ООШ с. Малое Ибряйкино
Житник Максим Витальевич	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).