ЗАЯВКА № 10356 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Рославльский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Открытая (сменная) школа"
Краткое название МБОУ "Открытая (сменная) школа"
Адрес 2016501, Смоленская область, г.Рославль, ул.Пролетарская, д.78
Руководитель (директор) Куликова Наталья Ивановна
Телефон +7(481)3460970
Веб-сайт http://school-rosl-otkr.gov67.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дружинин Илья Александрович 9 28.05.2003 180 Нападающий
2 Ляховкин Роман Андреевич 9 05.06.2003 175 Нападающий
3 Мамченков Владислав Александрович 9 03.08.2002 177 Защитник
4 Мустафаев Сабир Мустафа оглы 9 08.04.2003 170 Защитник
5 Драблёнов Денис Павлович 9 18.07.2001 170 Центровой
6 Крутов Максим Сергеевич 9 21.05.2002 171 Защитник
7 Леутин Данила Александрович 9 05.03.2003 172 Нападающий
8 Флоринский Алексей Михайлович 9 28.06.2003 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Булченкова Татьяна Васильевна 31.01.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Открытая (сменная) школа"
Куликова Наталья Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Открытая (сменная) школа"
Булченкова Татьяна Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).