ЗАЯВКА № 12765-3164 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Жигулевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа № 16 с углубленным изучением отдельных предметов города Жигулевска городского округа Жигулевск Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ №16
Адрес 445350, Самарская область, г.о. Жигулевск, г.Жигулевск, ул. Ленина, д.1
Руководитель (директор) Русских Ирина Викторовна
Телефон +7(848)6234016
Веб-сайт http://school16.cuso-edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Артемьев Виталий Максимович 10 17.05.2002 195 Нападающий
2 Моисеев Евгений Евгеньевич 10 13.08.2002 200 Центровой
3 Сутковой Михаил Олегович 10 28.05.2002 192 Защитник
4 Керенцев Кирилл Олегович 11 21.12.2000 195 Нападающий
5 Якубов Эмиль Ибрагимович 11 14.02.2001 180 Защитник
6 Мельников Никита Алексеевич 9 29.12.2002 175 Разыгрывающий
7 Соловьев Николай Владимирович 9 02.08.2003 190 Центровой
8 Хохлов Дмитрий Александрович 9 02.11.2003 175 Защитник
9 Савельев Евгений Васильевич 8 22.01.2004 172 Нападающий
10 Гончар Илья Александрович 8 18.01.2005 160 Разыгрывающий
11 Реуцкий Никита Олегович 7 21.05.2005 165 Защитник
12 Максимов Дмитрий Евгеньевич 7 21.02.2005 167 Центровой
13 Туманник Ян Юрьевич 7 23.05.2005 165 Разыгрывающий
14 Захаров Ефим Алексеевич 10 27.02.2002 190 Защитник
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ивлева Светлана Юрьевна 08.06.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №16
Русских Ирина Викторовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №16
Ивлева Светлана Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).