ЗАЯВКА № 10009 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Белгородская область
Муниципальное образование Шебекинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Новотаволжанская средняя общеобразовательная школа имени Героя Советского Союза И.П. Серикова Шебекинского района Белгородской области»
Краткое название МБОУ «Новотаволжанская СОШ»
Адрес село Новая Таволжанка, Харьковская ул., 22,
Руководитель (директор) Гуров Андрей Николаевич
Телефон +7(747)24873
Веб-сайт tavolga-school.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дьяченко Вячеслав Витальевич 11 07.12.2001 185 Центровой
2 Архангельский Даниил Владимирович 11 21.07.2001 186 Нападающий
3 Денисов Андрей Викторович 11 16.06.2001 184 Нападающий
4 Куликовский Максим Вячеславович 11 25.07.2001 180 Защитник
5 Леонтьев Богдан Русланович 11 29.06.2001 175 Защитник
6 Мозговой Максим Дмитриевич 11 12.07.2002 183 Нападающий
7 Шейко Михаил Дмитриевич 11 02.11.2001 180 Защитник
8 Якубович Данил Александрович 10 23.04.2003 178 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Артеменко Сергей Иванович 05.12.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «Новотаволжанская СОШ»
Гуров Андрей Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ «Новотаволжанская СОШ»
Артеменко Сергей Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).