ЗАЯВКА № 15000-8639 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Октябрьский район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Гуманитарно-юридический Лицей № 86
Краткое название МБОУ ГЮЛ № 86
Адрес 426011 УР г.Ижевск ул.Холмогорова 34
Руководитель (директор) Заварзина Надежда Анатольевна
Телефон +7(341)2722204
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Захаров Егор Алексеевич 6 05.10.2006 157 Разыгрывающий
2 Лавринович Андрей Алексеевич 8 21.02.2004 182 Нападающий
3 Ахметов Рушан Рифкатович 7 06.09.2004 169 Защитник
4 Ангелич Фёдор Сергеевич 10 08.01.2002 200 Центровой
5 Фаллалеев Никита Сергеевич 9 10.01.2003 178 Разыгрывающий
6 Иванов Матвей Евгеньевич 10 24.09.2002 190 Легкий форвард
7 Лашкарёв Роман Олегович 7 10.06.2005 172 Нападающий
8 Киршин Виктор Михайлович 7 12.03.2005 167 Нападающий
9 Жидков Всеволод Александрович 8 01.05.2004 188 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захаров Алексей Викторович 26.11.1971 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ГЮЛ № 86
Заварзина Надежда Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ГЮЛ № 86
Захаров Алексей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).