ЗАЯВКА № 14332-5595 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Петровск-Забайкальский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Основная Общеобразовательная Школа с.Толбага
Краткое название МОУ ООШ с. Толбага
Адрес ул. Станционная, 28
Руководитель (директор) Карпова Ирина Ивановна
Телефон +7(914)4467367
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федоров Владимир Александрович 8 08.08.2004 170 Нападающий
2 Никотин Валерий Сергеевич 8 22.06.2004 163 Защитник
3 Верхозин Александр Евгеньевич 8 26.08.2004 173 Разыгрывающий
4 Туфанов Никита Викторович 8 16.07.2004 161 Нападающий
5 Судаков Антон Алексеевич 5 08.10.2006 154 Нападающий
6 Фирсов Данил Андреевич 6 02.02.2006 165 Центровой
7 Федоров Александр Артемович 5 28.06.2006 164 Нападающий
8 Каменский Виталий Евгеньевич 6 17.06.2006 168 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Храмова Ирина ВЛАДИМИРОВНА 20.11.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ООШ с. Толбага
Карпова Ирина Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МОУ ООШ с. Толбага
Храмова Ирина ВЛАДИМИРОВНА  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).