ЗАЯВКА № 4125 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Невский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №691 с углубленным изучением иностранных языков Невского района Санкт-Петербурга «Невская школа»
Краткое название ГБОУ №691
Адрес Союзный пр., дом 5, корпус 2, строение 1
Руководитель (директор) Карпицкая Ирина Леонидовна
Телефон +7(950)228975
Веб-сайт http://691.gou.spb.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Анхимова Арина Вячеславовна 10 14.05.2002 170 Центровой
2 Бутарева Анна Александровна 10 17.02.2003 165 Защитник
3 Вахонева Ксения Максимовна 10 28.06.2002 175 Центровой
4 Вершинина Валерия Николаевна 10 23.02.2002 155 Разыгрывающий
5 Волошина Екатерина Викторовна 10 09.04.2002 166 Защитник
6 Выходцева Арина Валерьевна 10 29.10.2002 154 Нападающий
7 Евсикова Диана Марифовна 10 30.12.2002 169 Центровой
8 Иванова Александра Дмитриевна 10 02.08.2002 165 Легкий форвард
9 Кирюхина Ксения Павловна 10 25.11.2001 167 Тяжелый форвард
10 Соколова Евгения Сергеевна 10 27.06.2002 165 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Галкин Юрий Сергеевич 25.01.1992 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ №691
Карпицкая Ирина Леонидовна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ №691
Галкин Юрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).