Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13669-550 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение лицей №73 г.Пензы (Лицей информационных систем и технологий)
Краткое название МБОУ Лицей № 73
Адрес 440064 Г.Пенза Ул.Ладожская 125
Руководитель (директор) Копёшкин В.А.
Телефон +7(841)2415383
Веб-сайт lyceum73.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Силаев Артем Вячеславович 9 01.09.2003 173 Разыгрывающий
2 Куликов Илья Денисович 8 24.09.2004 182 Центровой
3 Кокушинский Павел Вячеславович 10 17.10.2003 174 Нападающий
4 Залетов Дмитрий Александрович 9 11.09.2003 168 Защитник
5 Кузнецов Никита Витальевич 9 22.10.2003 176 Центровой
6 Круглов Иван Иванович 8 13.01.2004 180 Центровой
7 Тычков Александр Витальевич 10 14.01.2003 170 Нападающий
8 Батеряков Руслан Дамирьевич 5 21.07.2007 153 Защитник
9 Альмяшев Динар Рушанович 5 02.01.2007 160 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бараненко Галина Александровна 21.10.1955 Помощник тренера [email protected]
2 Бараненко Сергей Иванович 08.05.1955 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей № 73
Копёшкин В.А.  
Подпись Печать
МБОУ Лицей № 73
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).