ЗАЯВКА № 13497-4201 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Бисертский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение "Бисертская средняя школа №1" Свердловской области
Краткое название МКОУ "Бисертская средняя школа №1"
Адрес 623050, Свердловская область, Нижнесергинский район, пгт. Бисерть, ул. Октябрьская, 10
Руководитель (директор) Коротаев Владимир Александрович
Телефон +7(343)9862187
Веб-сайт https://bisert-school.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Южаков Дмитрий Михайлович 11 12.07.2001 178 Разыгрывающий
2 Васёв Даниил Олегович 10 11.01.2002 193 Центровой
3 Усенко Данил Сергеевич 11 07.08.2001 182 Разыгрывающий
4 Обожин Даниил Дмитриевич 9 19.12.2003 176 Разыгрывающий
5 Рошкевич Никита Витальевич 10 09.06.2002 183 Нападающий
6 Аджалов Фуад Халаддин оглы 11 18.12.2001 180 Центровой
7 Гимгин Никита Сергеевич 11 06.02.2001 185 Защитник
8 Шинявский Олег Викторович 9 17.03.2004 165 Разыгрывающий
9 Шашмурин Артём Олегович 9 07.01.2004 173 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Губин Павел Владимирович 03.12.1963 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Бисертская средняя школа №1"
Коротаев Владимир Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ "Бисертская средняя школа №1"
Губин Павел Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).