Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13468-7295 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование город Чита Ингодинский район
Общеобразовательная организация
Полное название ФГБОУ ВПО ЗабГУ
Краткое название Многопрофильный лицей ЗабГУ
Адрес Кастринская, 1а
Руководитель (директор) Пустовит Елена Александровна
Телефон +7(924)3715067
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузьмин Артём Олегович 11 03.09.2001 174 Центровой
2 Тополев Степан Олегович 11 09.04.2002 182 Защитник
3 Козырев Владимир Алексеевич 10 17.10.2002 178 Защитник
4 Мотаев Иван Александрович 10 05.07.2002 173 Разыгрывающий
5 Леонтьев Станислав Сергеевич 10 19.07.2002 176 Центровой
6 Буритов Захар Тимофеевич 10 11.02.2002 200 Нападающий
7 Катасонов Никита Александрович 9 16.04.2003 172 Центровой
8 Очиров Павел Вячеславович 9 24.03.2003 174 Легкий форвард
9 Кириленко Даниил Николаевич 9 21.04.2003 178 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Вершинина Кристина Алексеевна 09.02.1989 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Многопрофильный лицей ЗабГУ
Пустовит Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер Многопрофильный лицей ЗабГУ
Вершинина Кристина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).