ЗАЯВКА № 13137-1780 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Зеленоградский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа п. Грачевка
Краткое название МАОУООШ п.Грачёвка
Адрес 238554, Зеленоградский район,Школьная, 1а
Руководитель (директор) Коноваленко Марина Насыровна
Телефон +7(401)5047635
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пушкарь Максим Олегович 8 07.10.2004 168 Нападающий
2 Эпов Ян Сергеевич 9 10.12.2003 179 Центровой
3 Сафаров Александр Амонович 9 22.04.2003 172 Нападающий
4 Шаповал Максим Андреевич 9 18.11.2003 162 Нападающий
5 Носков Сергей Сергеевич 9 14.03.2003 169 Защитник
6 Козырев Вадим Андреевич 9 26.12.2002 170 Защитник
7 Агаев Хаял Халилович 8 04.10.2004 160 Центровой
8 Филимонов Кирилл Евгеньевич 9 06.05.2003 163 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гуцалюк Василий Федорович 10.10.1962 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУООШ п.Грачёвка
Коноваленко Марина Насыровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУООШ п.Грачёвка
Гуцалюк Василий Федорович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).