Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13152-8721 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Кузоватовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение основная школа с.Смышляевка имени Героя Советского Союза Т.И.Калинина Кузоватовского района Ульяновской области
Краткое название МОУ ОШ с.Смышляевка имени Героя Советского Союза Т.И.Калинина
Адрес 433772, Россия, Ульяновская область Кузоватовский район с.Смышляевка ул.Школьная д.43
Руководитель (директор) Соколов Алексей Михайлович
Телефон +7(890)2125509
Веб-сайт http://skolasm.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самсонов Максим Сергеевич 9 15.03.2003 175 Центровой
2 Кошкин Артем Александрович 9 01.05.2003 166 Нападающий
3 Кожаев Дильмар Ильдарович 8 26.08.2004 158 Защитник
4 Феклин Николай Валентинович 8 01.12.2004 172 Центровой
5 Евстигнеев Сергей Алексеевич 7 20.11.2004 152 Защитник
6 Белов Даниил Сергеевич 8 06.01.2004 153 Нападающий
7 Дербенев Валерий Евгеньевич 7 02.08.2004 156 Защитник
8 Кабанов Дмитрий Васильевич 7 05.07.2004 150 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чалмаев Юрий Павлович 07.11.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ОШ с.Смышляевка имени Героя Советского Союза Т.И.Калинина
Соколов Алексей Михайлович  
Подпись Печать
Тренер МОУ ОШ с.Смышляевка имени Героя Советского Союза Т.И.Калинина
Чалмаев Юрий Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).