Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17708-2710 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Комсомольский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение "Лицей 6"
Краткое название МБУ "Лицей 6"
Адрес Мурысева 61
Руководитель (директор) Мицук Елена Юрьевна
Телефон +7(848)2242653
Веб-сайт school6.tgl.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мингалев Иван Николаевич 10 21.11.2002 178 Защитник
2 Афанасьев Максим Александрович 11 13.08.2001 177 Защитник
3 Некрасов Константин Александрович 10 21.10.2002 183 Защитник
4 Денисов Семен Владимирович 10 17.01.2003 180 Нападающий
5 Денисов Степан Владимирович 10 17.01.2003 180 Защитник
6 Веселов Роман Андреевич 9 04.04.2003 163 Разыгрывающий
7 Голубцов Антон Борисович 9 21.01.2003 180 Нападающий
8 Карпенко Валерий Михайлович 11 06.05.2001 180 Центровой
9 Меркурьев Савелий Сергеевич 11 18.01.2001 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шерстнев Дмитрий Витальевич 20.08.1997 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Лицей 6"
Мицук Елена Юрьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ "Лицей 6"
Шерстнев Дмитрий Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).