ЗАЯВКА № 16916-3200 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Средняя общеобразовательная средняя школа" с. Биджан
Краткое название МКОУ СОШ с. Биджан
Адрес ЕАО, Ленинский район, с. Биджан, ул. Пионерская, 32
Руководитель (директор) Желтенко Татьяна Николаевна
Телефон +7(426)6335282
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дорожинский Иван Александрович 11 02.07.2002 195 Центровой
2 Антоненко Игорь Валентинович 10 06.01.2003 185 Защитник
3 Антоненко Петр Валентинович 11 19.07.2001 186 Нападающий
4 Левковский Владимир Дмитриевич 11 01.10.2001 179 Нападающий
5 Парфенков Илья Эдуардович 11 13.06.2001 176 Нападающий
6 Придеин Иван Алексеевич 11 03.10.2001 179 Разыгрывающий
7 Шкарупа Егор Николаевич 11 27.09.2001 180 Нападающий
8 Шкарупа Алексей Николаевич 10 23.10.2002 182 Нападающий
9 Шкарупа Никита Евгеньевич 11 17.05.2001 177 Разыгрывающий
10 Кремер Виталий Андреевич 11 11.02.2002 187 Центровой
11 Житников Вадим Валентинович 9 29.12.2003 178 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Старов Максим Станиславович 29.10.1975 Тренер [email protected]
2 Хаханова Светлана Анатольевна 12.07.1977 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ с. Биджан
Желтенко Татьяна Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ СОШ с. Биджан
Старов Максим Станиславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).