ЗАЯВКА № 4054 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Конаково
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №6
Краткое название МБОУ школа №6
Адрес ул Маяковского д. 16
Руководитель (директор) Проккоева Н.Н.
Телефон +7(482)4232441
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кидяев Никита Александрович 11 17.06.2001 175 Нападающий
2 Гусельников Артур Викторович 11 07.05.2001 174 Разыгрывающий
3 Аверин Даниил Юрьевич 11 23.08.2001 168 Нападающий
4 Затулывитер Егор Игоревич 9 04.06.2003 180 Центровой
5 Низамов Родион Рамильевич 9 09.08.2003 172 Защитник
6 Кулешов Иван Николаевич 8 07.01.2004 175 Защитник
7 Шленский Владислав Дмитриевич 8 01.03.2004 169 Нападающий
8 Архипов Максим Сергеевич 7 23.09.2005 160 Нападающий
9 Самусевич Борис Александрович 7 16.01.2005 167 Центровой
10 Кирпиченко Тимофей Сергеевич 7 12.08.2005 165 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лукьянова Оксана Евгеньевна 04.03.1987 Главный тренер [email protected]
2 Смольянинова Светллана Викторовна 09.12.1965 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа №6
Проккоева Н.Н.  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ школа №6
Лукьянова Оксана Евгеньевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).